STJ: plano de saúde tem que cobrir cirurgia de redesignação sexual
Votos na Terceira Turma foram unânimes

Da Agência Brasil

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir as cirurgias de redesignação sexual.

Os cinco ministros que compõem a turma, especializada em Direito Privado, deram ganho de causa a Ana Paula Santos, de Uberaba, confirmando decisões judiciais anteriores.

Todos os ministros entenderam que as cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária para colocação de próteses não podem ser consideradas experimentais ou estéticas, como alegado pela Unimed de Uberaba.

Prevaleceu o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, que frisou que o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece tais cirurgias como recomendadas para casos de mudança de sexo. Os procedimentos já são também cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não havendo assim razão para não serem cobertos por planos de saúde.

A ministra destacou que a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a chamada disforia de gênero – quando uma pessoa se identifica com gênero não compatível com o sexo de nascimento.

“A OMS ressalta que essa condição, muitas vezes, leva a um desejo de “transição” para viver e ser aceito como uma pessoa do gênero experienciado, seja por meio de tratamento hormonal, intervenção cirúrgica ou outros serviços de saúde, para que o corpo possa se alinhar, tanto quanto desejar e na medida do possível, com o gênero vivenciado”, lembrou a relatora.

A ministra também citou a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, que desde 2011 vem ampliando o acesso ao processo transsexualizador no SUS.

A relatora escreveu em seu voto que “por qualquer ângulo que se analise a questão” as cirurgias de redesignação sexual são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além da realização dos procedimentos, Andrighi também manteve indenização de R$ 20 mil a ser paga pela Unimed de Uberaba à mulher que recorreu ao STJ.

Plano de saúde terá que pagar R$ 1 milhão por descumprir liminar
Bradesco Saúde deixou de cobrir despesas de tratamento cardiológico

Da Agência Brasil

A Justiça do Rio de Janeiro fixou em R$ 1 milhão a multa a ser paga pela Bradesco Saúde por descumprimento de liminar que obrigava a operadora a fornecer marca-passo a um paciente e a cobrir as despesas da cirurgia e do tratamento. A decisão é a 19ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça. Por unanimidade, o colegiado acompanhou o voto do desembargador Luciano Saboia Rinaldi de Carvalho, relator do caso, e deu parcial provimento ao recurso dos herdeiros do autor da ação contra a decisão que havia reduzido o valor da multa de R$ 2 milhões para R$ 500 mil.

Os herdeiros defendiam que a multa não podia sofrer qualquer redução, dada a deliberada recusa da operadora em cumprir a ordem judicial por 1.424 dias.

Na decisão, o desembargador escreveu que o propósito da decisão é compelir o réu a satisfazer a obrigação que lhe foi imposta pelo juiz, dentro do prazo fixado, sem propósito de enriquecer o autor. “No caso em tela, o valor final somente atingiu cifra tão elevada em razão do descaso da agravada com o Poder Judiciário, sendo oportuno enfatizar que, inicialmente, a multa diária foi arbitrada em R$1,5 mil, com absoluta razoabilidade”.

Segundo o relator Luciano Rinaldi, o valor da multa será de R$ 1 milhão, caso a Bradesco Saúde efetue o depósito judicial em até 10 dias corridos após a publicação do acórdão. Após esse prazo, o valor devido será R$ 2 milhões, sem qualquer redução.

Procurada, a Bradesco Saúde informou que “não comenta casos levados à apreciação do Judiciário”.

Unimed Nacional aposta em plano regionalizado para seguir crescendo na Bahia
Operadora lança linha Bem-Estar, com foco nas pequenas e médias empresas

 

Da Redação

A Unimed Nacional foi a operadora que mais cresceu na Bahia em 2022. E para seguir nessa ascendente, a cooperativa anuncia o lançamento dos planos de saúde da linha Bem-Estar. O novo produto tem como diferencial ter sido idealizado de acordo com as necessidades da região e ser destinado principalmente a empresas de pequeno e médio porte. Presente desde 2010 no maior estado do Nordeste, a Unimed hoje responde por quase 240 mil vidas baianas. Para o presidente da cooperativa Luiz Paulo Tostes Coimbra, essa relação sólida com a população baiana, os impulsiona a idealizar novos produtos para a região. “Nos orgulha ter sido a operadora que mais cresceu no estado entre as 10 maiores, pois mostra que os baianos estão satisfeitos com o nosso atendimento e rede assistencial. A linha Bem-Estar é uma prova de que queremos atender cada vez melhor, ampliando o acesso aos serviços de saúde”, afirma.

Luiz Paulo explica que o novo plano também é um exemplo de como a cooperativa está atenta às demandas locais. O resultado dessa interação cada vez maior com corretores, empresas e clientes sobre as atuais necessidades de cada um, é um produto que atende especificamente as necessidades da região. “O fundamental é poder garantir o atendimento ao beneficiário. O produto apresenta cobertura completa com uma rede assistencial extremamente qualificada”, ressalta.

A linha Bem-Estar oferece um plano de saúde moderno, abrangente e acessível, que aposta em recursos virtuais e no atendimento à distância. A rede credenciada contempla prestadores de referência para os clientes. Em caso de urgência e emergência, o cliente tem ainda a segurança de estar assistido pela rede de atendimento do Sistema Unimed, disponível em todo o território nacional.

O novo produto vai ao encontro do discurso sobre inovação que Luiz Paulo enfatiza desde o primeiro dia em que assumiu a presidência da Unimed em 2021. A linha Bem-Estar representa o compromisso de sair do convencional, com atributos baseado nas atuais necessidades, visando uma experiência que atenda as expectativas, fortaleça o cuidado e o bom atendimento. “Com um portfólio regionalizado, essa nova linha tem variações que oferecem o melhor cuidado personalizado. Promover saúde e qualidade de vida para que as pessoas possam viver mais e melhor, é o propósito da nossa marca”, completa.

Prevent Senior: como plano de saúde investigado cresceu como ‘única alternativa’ para idosos
Analistas avaliam que, mesmo diante dos escândalos envolvendo a empresa, ela tende a ser pouco afetada em seu número de beneficiários - 542 mil, segundo a ANS, o que coloca a operadora entre as dez maiores do Brasil.

 

Da BBC

A CPI da Pandemia ouve nesta terça-feira (28/9) a advogada Bruna Morato, que representa um grupo de 15 médicos da Prevent Senior. Eles elaboraram um dossiê no qual a operadora de planos de saúde é acusada de usar seus hospitais como “laboratórios” para estudos com medicamentos comprovadamente ineficazes para o tratamento da covid-19.

Além da CPI, a Prevent Senior é investigada também pelo Ministério Público de São Paulo, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – órgão do governo federal que regula o setor de planos de saúde – e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

A operadora de planos de saúde é suspeita de pressionar seus médicos a prescrever remédios sem eficácia comprovada para o tratamento da covid-19; ministrar esses medicamentos em alguns casos sem o consentimentos dos pacientes e seus familiares; e fraudar atestados de óbito, registrando mortes pelo coronavírus com outras causas.

Em depoimento à CPI da Covid na quarta-feira (22), o diretor-executivo da Prevent Senior, Pedro Batista, negou as acusações e disse que o dossiê apresentado à comissão é fruto de dados roubados e manipulados. A empresa pediu que a Procuradoria-Geral da República investigue o caso.

Em meio a todas essas denúncias, a empresa enfrenta a maior crise de imagem desde sua fundação, em 1997.

No entanto, beneficiários insatisfeitos com acusações de má-conduta da companhia se veem numa sinuca de bico: praticamente não existem concorrentes que ofereçam planos para idosos na mesma faixa de preços da Prevent Senior em São Paulo, maior mercado para planos de saúde do país e região de foco de atuação da empresa.

Como os idosos clientes da Prevent chegaram nessa situação, de quase não terem alternativas no mercado de planos de saúde paulista? E como a empresa cresceu apostando nesse segmento desprezado pelas demais operadoras? Contamos aqui.

História da Prevent Senior

A Prevent Senior foi fundada pelos irmãos Fernando e Eduardo Parrillo, que começaram a atuar no setor de saúde no negócio de remoção de pacientes por ambulância.

Fernando Parrillo falou sobre isso em entrevista publicada em 2007 na revista Memória Empresarial:

O passo seguinte dos irmãos foi comprar uma clínica em Santo Amaro e criar um plano de saúde. Em seguida, eles decidiram investir numa estrutura própria, para que a clínica não dependesse mais das empresas de ambulância para fazer a remoção dos pacientes.

O próximo passo, segundo o empresário, foi criar um modelo de negócios focado na prevenção e no público com mais de 60 anos.

“Nessa fase, apareceu a oportunidade da compra de um hospital na Bela Vista [bairro da região central de São Paulo], que foi o grande salto da nossa vida”, contou Fernando Parrillo. Esse primeiro hospital foi inaugurado em 1997.

“Outra estratégia fundamental foi investir em publicidade pela televisão. Ainda não existia merchandising de operadora de saúde, e nós fomos os primeiros a entrar. Quando o meu irmão aparecia falando do nosso sistema em um programa vespertino, era uma loucura para atender todas as chamadas telefônicas.”

Por que a maioria das operadoras cobra preços exorbitantes dos idosos?

 

“A Prevent Senior é um caso único em seu segmento, que desafia a lógica do setor”, observava a XP Asset Manegment, em relatório de 2020.

“Apresenta majoritariamente beneficiários idosos, que a princípio oneram mais a rede devido à maior frequência de atendimentos, sobretudo dos mais complexos e internações, e ainda assim exibe margens de rentabilidade muito acima da média do setor.”

O comentário da gestora de recursos ajuda a entender por que os outros planos cobram preços proibitivos dos idosos – o que fez a Prevent se destacar ao cobrar mensalidades de em média R$ 800.

“O preço tem a ver com risco na área planos de saúde”, explica Carlos Suslik, médico, consultor na área de saúde e ex-diretor executivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas (HC) de São Paulo.

“A gente costuma dizer na área de saúde que a pessoa gasta 50% de tudo que ela gasta em saúde ao longo da vida no último ano de vida, porque é nesse último ano que em geral vem o ‘evento catastrófico’, como um câncer, um infarto, um AVC [acidente vascular cerebral]”, exemplifica o consultor.

“É muito difícil a gente morrer que nem um passarinho, que dorme, e no dia seguinte está morto. E, quanto mais velho a gente está, mais próximo estamos desse último ano de vida. Isso faz com que o custo da saúde do idoso seja muito maior”, justifica.

A questão das faixas etárias para reajuste dos planos

Para Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da Anab (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), um outro fator que leva aos altos preços dos planos de saúde para idosos é o fato de, a partir de 2004, com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), os planos de saúde terem ficado proibidos de fazer reajustes por faixa etária para pessoas acima dos 60 anos.

Até 2004, os planos tinham sete faixas etárias, sendo as últimas 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos em diante. Depois do Estatuto do Idoso, as faixas passaram a ser dez, mas a última delas é 59 anos ou mais.

A partir dessa idade, portanto, os planos não podem mais fazer reajuste por faixa etária, mas apenas o reajuste anual baseado na variação dos custos médico-hospitalares e na sinistralidade (número de vezes em que o plano de saúde é usado pelos pacientes).

“Por essa regra, o cara de 65 anos paga a mesma coisa que o cara de 85 anos. Isso faz com que o plano tenha que cobrar mais caro de todo mundo na média”, argumenta Suslik, que defende a volta das faixas adicionais para os idosos mais velhos.

Matheus Falcão, advogado do programa de Saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), discorda da proposta e diz que a faixa única acima dos 59 anos foi estabelecida para proteger os direitos dos idosos.

“Conhecemos esse argumento, mas não concordamos com essa tese”, diz Falcão. “Foi estabelecida uma faixa só porque o Estatuto do Idoso veta a discriminação entre idosos. A proibição de que haja reajustes distintos é uma forma de proteger essa parcela da população”, considera.

Segundo o advogado, o mercado de planos de saúde é orientado pelo princípio do mutualismo, em que os setores mais jovens ajudam a financiar os mais velhos. “Você não pode individualizar o risco, isso quebra com a ideia do mutualismo. Se você permitir que as pessoas mais velhas recebam reajustes mais elevados, isso vai expulsando as pessoas nos níveis mais elevados e nada garantiria que as operadoras reduziriam o percentual de reajuste.”

Como a Prevent conseguiu então ser bem sucedida atendendo idosos?

O que garante à operadora menores custos do que a concorrência e permite a ela oferecer planos mais baratos aos idosos é a verticalização, jargão do mundo dos negócios para quando uma empresa controla as diversas etapas do seu processo, sem terceirizá-las para outras companhias.

“A empresa conseguiu com muito sucesso implementar uma estrutura muito vertical, centrando grande parte dos atendimentos e exames, dos simples aos complexos, em seus postos de atendimentos e rede própria de hospitais, conhecida como Sancta Maggiore”, diz a XP Asset no seu relatório.

Suslik explica que o uso da rede própria permite à empresa um maior controle dos custos.

“Na rede própria, você consegue regular o uso de exames, de laboratórios, de internações, o tempo de internação, porque a rede é sua”, diz o consultor, lembrando que outras operadoras também têm redes próprias, como NotreDame Intermédica, Hapvida e Unimed, no Brasil, e a Kaiser Permanente, no mercado americano.

Outro fator que reduz o custo da Prevent, segundo o ex-diretor do HC, é a regionalização

O problema desse modelo baseado em rede própria e regionalização é a dificuldade de escalar o negócio. Isso explica por que somente em 2020 a Prevent Senior expandiu sua atuação para o Rio de Janeiro, ainda restrita à capital fluminense.

Plano individual ou coletivo?

Outra peculiaridade do modelo de negócios da Prevent é apostar quase que exclusivamente em planos individuais ou familiares, quando a maioria do setor prefere os planos coletivos, que são aqueles oferecidos por empresas ou associações de classe, como os sindicatos.

“A diferença é que, nos planos individuais, a definição do reajuste é feita pela própria ANS – recentemente, numa decisão inédita da agência, teve até um reajuste negativo. Enquanto isso, nos planos coletivos, há uma liberdade de reajuste entre as empresas contratantes”, explica Toledo, da Anab.

“Historicamente, o índice de reajuste aplicado aos planos individuais é inferior àquele aplicado aos planos coletivos, então as operadoras já há muito tempo desestimularam a comercialização de planos individuais e passaram a ter oferta maior de planos coletivos.”

Aqui, novamente, o representante do setor de planos de saúde defende que uma menor regulação pela ANS poderia aumentar a competição no segmento de planos individuais, dando mais opções aos consumidores. E aqui, também de novo, o advogado do Idec discorda.

“No entendimento do Idec, a solução seria que a regulação se estendesse também para os planos coletivos”, diz Falcão, do instituto de defesa do consumidor. “O problema não está na regulação dos planos individuais, está na falta de regulação dos planos coletivos, que permite às operadores cobrarem aí preços mais elevados.”

Para o advogado, o que poderia reduzir custos no setor de planos de saúde e permitir uma maior oferta de serviços para os idosos seria uma maior transparência nos custos das operadoras, o que beneficiaria empresas e consumidores, na sua visão.

Idosos sem alternativa

O resultado desse modelo único criado pela Prevent e da falta de competição no segmento em que ela atua é que seus pacientes não têm muita opção, se ficarem descontentes.

“Se eu não tenho outra opção, ou a outra opção é pior, eu fico onde estou, é basicamente isso”, diz Suslik.

Ele também descarta que as concorrentes tentem aproveitar a crise de imagem da empresa para abocanhar parte do seu filão. “Esse modelo que eles fizeram é muito difícil de copiar, eles são muito especializados na terceira idade e são muito bons nisso. Mesmo quando o [ex-ministro da Saúde Luiz Henrique] Mandetta criticou a empresa, e eles também tiveram uma perda de imagem, aumentou o número de pacientes”, exemplifica o consultor.

Ele faz referência a episódio ocorrido em março de 2020, quando o então ministro acusou a Prevent Senior de promover “aglomeração de idosos”, num momento em que a rede era destaque no noticiário pelo número elevado de mortes por covid-19 em seus hospitais.

Toledo, da Anab, avalia que a situação da empresa poderia se complicar mais, caso as diversas investigações em andamento sobre a Prevent se estendam do âmbito da pandemia para outras práticas. Mas também avalia que as opções dos idosos são restritas.

“A partir dessas denúncias de impulsionamento do ‘kit covid’, da hidroxicloroquina e outras coisas mais, por talvez ser um tratamento mais em conta, mais barato, isso chama a atenção das autoridades e pode eventualmente ter desdobramentos para saber se esse tipo de prática se replicava em outros modelos de atenção e assistência às pessoas”, afirma.

O representante lembra que uma pesquisa do Instituto Vox Populi, encomendada pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e divulgada em junho deste ano, mostrou que ter um plano de saúde é o terceiro maior desejo do brasileiro, atrás de casa própria e educação.