Não é somente no Brasil que a Justiça lida com negativas de cobertura pelos planos de saúde. Nos Estados Unidos também acontece do beneficiário ter que buscar no judiciário decisões que garantam o tratamento almejado. Recentemente, o jornal Washington Post fez uma matéria sobre o caso de Richard Cole, que iniciou em abril um processo contra a UnitedHealthcare acusando a empresa de negar injustamente a ele e potencialmente milhares de outros homens a cobertura para um tratamento de câncer de próstata por radioterapia com feixe de prótons.
Por meses, Cole e seus médicos lutaram com a companhia de seguros através do processo de apelação – até que Cole, temendo que o câncer se espalhasse, decidiu que não podia esperar mais. A empresa alegava que não oferecia cobertura para o tratamento baseado em suas políticas médicas e nas evidências clínicas e científicas publicadas. Ele precisou pagar do próprio bolso US $ 85 mil para realizar o tratamento, que ele mesmo reconhecer como ser fora da realidade financeira de muitas pessoas.
A UnitedHealthcare revisou sua política de radioterapia com feixe de prótons em 1º de janeiro – apenas algumas semanas depois que Cole perdeu seu último apelo por reembolso, disse ele. A nova política reconhece que tanto a radiação tradicional quanto a radiação do feixe de prótons são “comprovadas e clinicamente equivalentes para o tratamento do câncer de próstata”. As autorizações para o tratamento serão determinadas caso a caso, de acordo com as novas políticas.
No processo, Cole pede que a Justiça ordene à UnitedHealthcare reprocessar a reivindicação de seguro anterior de todos os beneficiários que procuraram a radioterapia com radiação de prótons para câncer de próstata, desta vez sob a política de 2019 da empresa.