Brasil prepara inclusão de vacinas de covid-19 no calendário de rotina
Proposta é imunizar grupos mais vulneráveis ao agravamento da doença

Da Agência Brasil

Após mais de 540 milhões de doses aplicadas em quase três anos, o Brasil vive em 2023 um período de transição na vacinação contra a covid-19, das campanhas emergenciais para a imunização de rotina. A avaliação foi feita na quarta-feira (20) pelo diretor do Programa Nacional de Imunizações (PNI), Eder Gatti, na Jornada Nacional de Imunizações, realizada pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), em Florianópolis. O diretor disse que os municípios trabalham há praticamente três anos em uma campanha de vacinação contra a covid, mas a mudança no cenário epidemiológico da doença requer a incorporação dessa vacina no calendário do programa.

Em 2023, o Ministério da Saúde estendeu a vacinação com doses de reforço bivalentes para toda a população acima de 12 anos de idade. A adesão, porém, foi baixa até mesmo para os grupos prioritários, considerados de maior risco de agravamento da doença. Enquanto 516 milhões de doses de vacinas monovalentes foram aplicadas no país, somente 28 milhões de bivalentes foram administradas, sendo apenas 217 mil em adolescentes.

Para 2024, a proposta ainda em elaboração é a adoção de um calendário de vacinação contra a covid-19 na rotina de crianças menores de 5 anos, e doses de reforço periódicas ao menos uma vez por ano para grupos de risco, como idosos, imunocomprometidos (pacientes com sistema imunológico debilitado) e gestantes, seguindo orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Há ainda a possibilidade de inclusão de outros grupos como profissionais de saúde e comunidades tradicionais.

“Vacinar toda a população, como a gente vem fazendo, precisa ser revisado nesse momento de transição em que nos encontramos. Fizemos reuniões técnicas e tiramos diretrizes básicas que o Ministério da Saúde vai seguir em discussões internas. Agora, o anúncio disso ainda depende de uma discussão com a gestão tripartite [governo federal, estados e municípios]”, conta Gatti.

“Hoje, avançamos tanto na avaliação da recomendação internacional, da OMS, quanto na discussão com os especialistas, mas precisamos avançar nessa pactuação”, complementa.

O diretor do PNI pretende iniciar uma estratégia de vacinação de rotina contra a covid-19 no início de 2024, para substituir o “caráter de excepcionalidade”, com constantes alterações, que ainda dita o ritmo da imunização contra a doença.

“A covid-19 precisa deixar de ser uma estratégia de campanha e passe a ser uma recomendação permanente. Esperamos fazer anúncios oficiais com a estratégia mais completa antes do fim do ano”.

Gatti ressalta que a vigilância das variantes deve ser constante, porque são elas que determinaram as ondas de infecção desde o início da pandemia. Esse comportamento difere de outras doenças de transmissão respiratória, cujas incidências são mais influenciadas pelas estações do ano. Ainda que seja importante ter vacinas atualizadas contra essas variantes, ele argumenta que mais importante é garantir que a vacinação aconteça.

“O SAGE [grupo consultivo de vacinação da OMS] não fala tanto de qual é a vacina que deve ser feita. A OMS pauta como deve ser a composição da vacina, agora sobre qual vacina usar existe uma certa liberdade”, pondera o diretor do PNI, que adianta que o posicionamento do programa será disponibilizar as vacinas disponíveis preferencialmente na última versão licenciada e atualizada contra variantes. “As próximas aquisições do Ministério da Saúde vão seguir essa lógica. Provavelmente serão vacinas de RNA mensageiro com as composições colocadas conforme licenciamento”.

Para garantir vacinas nacionais da plataforma RNA mensageiro, mais versátil na luta contra o coronavírus, o Ministério da Saúde tem apoiado desenvolvimentos próprios do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) e do Instituto Butantan. Gatti considera que o ideal é que uma tecnologia nacional de RNA mensageiro possa estar à disposição do PNI, uma vez que as vacinas contra covid-19 oferecidas por esses laboratórios até o momento são de outras plataformas.

“A gente espera começar os ensaios clínicos dessa plataforma de vacina brasileira de RNA logo. Essa é uma tecnologia que é importante a gente dominar, porque ela permite desenvolver vacinas de uma forma mais rápida e para outros agentes infecciosos também. A gente precisa buscar isso e está nesse caminho”.

Corrida contra o vírus

O secretário do Departamento de Imunizações da Sociedade Brasileira de Pediatria e representante da SBIm em Pernambuco, Eduardo Jorge da Fonseca, descreve que a transição para uma vacinação de rotina contra a covid-19 está em discussão em todo o mundo. O Reino Unido, por exemplo, decidiu adotar a recomendação da vacina aos grupos prioritários sugeridos pela OMS. Já outra parte da Europa e os Estados Unidos estenderam a vacinação a toda a população.

“No momento atual, temos evidências da importância de manter os reforços com as vacinas bivalentes disponíveis no Brasil. Não há consenso se devemos revacinar todas as pessoas. Provavelmente, também aqui, adotaremos vacinar os grupos de maior risco com a vacina atualizada. Mas precisamos garantir o aumento da cobertura das vacinas já disponíveis, principalmente da pediátrica”.

A corrida constante para manter as vacinas atualizadas contra as cepas circulantes tem sido vencida pelo coronavírus SARS-CoV-2, que continua a sofrer novas mutações para adquirir escape imunológico. As vacinas continuam comprovadamente efetivas para redução da gravidade de suas infecções, mas não conseguem neutralizá-las nem bloquear o vírus, que está sempre um passo à frente em sua evolução acelerada. Um exemplo disso é a vacina monovalente contra a variante XBB, que chegou aos Estados Unidos em um momento em que a variante dominante era a EG.5, e já com a BA.2.86 em ascensão.

“Com a covid, o tempo passou a correr muito mais rápido”, alerta Fonseca.

“Precisamos, sim, de uma vacina com uma proteção mais prolongada, que seja à prova de variantes”.

Apesar dessa necessidade, ele reforça que as vacinas atuais conseguem reduzir de forma importante as chances de internação ou morte por covid-19, mesmo quando não estão diretamente atualizadas com a “versão mais recente” do coronavírus. Por isso, é preciso ampliar a cobertura vacinal com as doses de reforço bivalente e proteger também as crianças que não tiveram acesso ao esquema inicial de duas doses.

Salto evolutivo

O desenvolvimento de uma vacina genérica que proteja não apenas contra todas a variantes do SARS-CoV-2, mas também contra todos os coronavírus é um objetivo das pesquisas que trabalham para manter o controle da pandemia, conta o biólogo José Eduardo Levi, pesquisador do Instituto Medicina Tropical da USP. O SARS-CoV-2, porém, tem se comportado de forma totalmente imprevisível.

“O vírus continua evoluindo, e a gente continua sob o risco de sair de controle. Não compartilho dessa percepção de que a pandemia acabou”, diz ele, que acredita que a imunidade das vacinas somada à imunidade natural gerada pela infecção tem protegido grande parte da população de casos graves, porém também pressionado o vírus a evoluir mais para continuar circulando.

“Há uma troca de variantes dominantes a cada quatro, cinco meses. Isso é totalmente imprevisto e se dá por essa pressão seletiva”.

Ele alerta que a nova variante em ascensão nos Estados Unidos e Reino Unido, a BA.2.86, deu um salto evolutivo comparável ao que a variante ômicron representou em relação a suas antecessoras. O pesquisador conta que há quem considere a ômicron um “SARS-CoV-3”, porque alterou totalmente o comportamento da pandemia, produzindo uma onda de casos muito mais acelerada.

“Antes da ômicron, as variantes de preocupação não descendiam umas das outras, todas vinham da variante ancestral. Depois da ômicron, todas as variantes que se tornaram predominantes foram variantes derivadas da ômicron. A história evolutiva se modifica”.

Levi destaca que é importante vacinar principalmente pessoas imunocomprometidas. Além de terem maior risco de morrer com a covid-19, essas pessoas, ao serem infectadas, podem oferecer mais chances de mutações ao SARS-CoV-2, que permanece por mais tempo no organismo sem ser neutralizado pelas defesas. Isso acontece porque o SARS-CoV-2 consegue não evoluir por mutações, mas também por deleções, que são eliminações de partes de sua estrutura que já causam reação das defesas do organismo. Ao perder esses pedaços, o vírus volta a confundir o sistema imune.

“A teoria hoje comprovada é que essas variantes surgem principalmente no corpo de pessoas com imunodeficiências. Um trabalho clássico acompanhou por 180 dias um paciente imunodeficiente e, gradualmente, há um acúmulo de mutações e deleções. Tanto que, no dia 180, o paciente continua doente e falece com um vírus totalmente diferente do vírus que entrou”.

*O repórter viajou para Florianópolis a convite da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm)

Prevenível por vacina, HPV é a infecção mais associada ao câncer
Embora faça parte do PNI, cobertura de jovens está aquém do ideal

Da Agência Brasil

A vacinação contra o Papilomavírus Humano (HPV) já está disponível gratuitamente no Brasil desde 2014. No entanto, levar a proteção contra esse vírus a crianças e adolescentes tem sido um esforço com resultados muito aquém do necessário.

Dados da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) mostram que em 2021 apenas 37% dos adolescentes do sexo masculino receberam essa vacina no país, enquanto o Programa Nacional de Imunizações (PNI) tem como meta imunizar 80% desse público alvo.

A importância da imunização contra esse vírus na adolescência se deve ao fato de que parte de seus sorotipos é considerada altamente cancerígena, e a proteção da vacina é maior se realizada antes do início da vida sexual, já que esse vírus é causador de infecções sexualmente transmissíveis (IST). A vacina também é considerada a forma mais eficaz de prevenção, já que o HPV pode ser transmitido em relações sexuais mesmo com o uso de preservativo.

A associação do HPV ao câncer supera a de outros agentes infecciosos conhecidos, como os vírus da Hepatite B e C, que podem causar câncer de fígado e leucemia; a bactéria Helicobacter pylori, associada a câncer de estômago, esôfago, fígado e pâncreas; e o vírus Epstein-Barr (EBV), cuja infecção pode evoluir para linfomas e carcinoma nasofaríngeo.

A prevenção contra o HPV se torna ainda mais importante pela sua grande circulação. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, estudos indicam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas, e essa porcentagem pode ser ainda maior em homens.

Estima-se que entre 25% e 50% da população feminina e 50% da população masculina mundial esteja infectada pelo HPV. A maioria dessas infecções, porém, é combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres mais jovens.

Infecção mais cancerígena

A pesquisadora da Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede (Didepre) do Instituto Nacional de Câncer (Inca), Flávia de Miranda Corrêa, conta que o HPV é o agente infeccioso que tem mais associações ao câncer descritas pela medicina.

Na mulher, esse vírus é o principal causador do câncer de colo de útero e também está relacionado a câncer na vulva e vagina. No homem, cerca de metade das neoplasias no pênis partem de uma infecção pelo HPV. Além disso, em ambos, o câncer de ânus e de garganta (orofaringe), também entram na lista.

“O HPV é um vírus sexualmente transmissível. Então, a transmissão se dá no contato da pele com a pele, mucosa com mucosa, pele com mucosa”, explica a pesquisadora, que por isso afirma que a vacinação é a principal forma de proteção contra o vírus.

“A camisinha protege só o pênis. Ela não vai cobrir a bolsa escrotal, não vai cobrir o ânus, não vai impedir o contato da pele com a pele. E também não é comum que se use camisinha desde o início da relação sexual, em massagens, por exemplo. É claro que ela deve ser utilizada porque diminui a possibilidade de contágio, não só pelo HPV, mas por outras infecções. Mas ela não é garantia de que não vai haver infecção pelo HPV”.

A vacina contra o HPV deve ser aplicada em meninos e meninas de 9 a 14 anos, em um esquema de duas doses. A segunda dose deve ser aplicada seis meses após a primeira. Essa vacina protege contra os vírus dos sorogrupos 6, 11, 16 e 18, sendo os dois últimos os principais causadores de câncer.

“A vacinação antes da exposição ao vírus é a melhor maneira de evitar a infecção. A vacina é altamente eficaz e contém os vírus mais prevalentes”, afirma ela, que reforça a necessidade da vacinação na idade recomendada pelo PNI:

“A vacina vai ser eficaz se a pessoa ainda não tiver tido contato com aqueles vírus presentes na vacina. Ela previne, ela não trata. Além disso, a resposta imunológica é melhor nos jovens, quanto mais cedo a vacinação for aplicada, eles desenvolvem uma resposta melhor”.

Países que iniciaram a vacinação contra o HPV há mais tempo que o Brasil, como a Austrália, já têm evidências de que a imunização reduziu a incidência dos casos de verrugas, lesões precursoras e do próprio câncer. “Para a gente falta um pouco, até porque nossa cobertura não está excelente”, diz Flávia.

Oito em dez casos de câncer

O câncer cervical, associado ao HPV em mais de 80% dos casos, é uma das principais causas de mortes de mulheres, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde. Sete em cada 10 casos desse tipo de câncer são resultado de infecções persistentes pelos vírus HPV-16 e HPV-18, e 15% são causados pelos tipos HPV-31, 33, 45, 52 e 58.

Nas Américas, a cada ano, cerca de 83 mil mulheres são diagnosticadas com câncer cérvico uterino e mais de 35 mil mulheres morrem pela doença – mais da metade, antes dos 60 anos.

A pesquisadora do INCA explica que a evolução desses casos depende muito do quão rápido eles são diagnosticados. Quanto mais precoce for a detecção, maior a chance de cura e menor o sofrimento do paciente. Além de salvar a vida, a rapidez no diagnóstico também reduz a possibilidade de sequelas, como cirurgias mutiladoras nos órgãos afetados.

“No câncer do colo de útero e de ânus, que têm lesões precursoras, lesões malignas, a gente pode tratar essas lesões precocemente e o câncer nem se desenvolver. Para o câncer de colo do útero tem o rastreamento, que permite detectar essas lesões ou o câncer em estágio inicial”, explica.

“Se for identificado em estágio avançado, vão ser necessárias cirurgias mutiladoras, pode ocorrer uma sobrevida com pouca qualidade de vida, e um maior risco de mortalidade. Por isso, a gente tem que pensar que a vacinação tem esse benefício enorme, não só para as mulheres”.

Tratamento

Uma pessoa infectada pelo vírus HPV deve tratar os sintomas para evitar que eles possam evoluir para um quadro de câncer. A presença do vírus pode demorar anos para se manifestar e costuma ser detectada pela presença de verrugas ou lesões na pele das mucosas.

Não há tratamento específico para eliminar o vírus, e o manejo da doença se concentra em combater as verrugas, dependendo da extensão, quantidade e localização das lesões. Podem ser usados laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo. Em geral, o tratamento é feito com ginecologistas, urologistas ou proctologistas, mas outros especialistas também podem ser necessários.

Só vacinação pode manter febre amarela longe das cidades
Doença, em sua forma silvestre, não pode ser erradicada

Da Agência Brasil

Antes que sanitaristas como Vital Brazil e Oswaldo Cruz liderassem mudanças no cenário da saúde pública no Brasil, no final do século 19 e início do século 20, o país tinha uma fama assustadora no exterior: “Túmulo de estrangeiros”. O motivo era a enorme quantidade de doenças infecciosas que incidiam de forma epidêmica sobre sua população, causando milhares de vítimas.

Entre elas, uma das mais temidas era a febre amarela urbana, arbovirose cuja letalidade ainda hoje pode beirar os 50% em casos graves. Somente na capital federal da época, o Rio de Janeiro, a doença matava mais de mil pessoas por ano no início do século 20.

Os esforços para combater essa doença incluíram uma caça aos mosquitos e fizeram com que ela fosse eliminada em 1942. O que trouxe maior resultado para manter essa conquista, porém, foi a vacinação, desenvolvida em 1937 e disponível no calendário infantil do Programa Nacional de Imunizações (PNI), que completa 50 anos em 18 de setembro. A indicação para as aplicações é aos 9 meses e aos 4 anos de idade. Acima dos 5 anos, a recomendação é de apenas uma dose.

A vacina contra a febre amarela utilizada pela rede pública é produzida pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz) e também pela farmacêutica Sanofi Pasteur, que fornece tanto para o PNI quanto para as clínicas privadas. Segundo a Sociedade Brasileira de Imunizações, as duas têm perfis de segurança e eficácia semelhantes, estimados em mais de 95% para maiores de 2 anos.

Doença não vai desaparecer

Apesar do sucesso no caso da febre amarela urbana, a doença em sua forma silvestre não pode ser erradicada. O vírus causador da febre amarela não depende dos seres humanos para continuar existindo – ele infecta primatas e outros mamíferos em florestas, onde é transmitido pelo mosquito Haemagogus sabethes. Esses mosquitos também picam humanos que entram nas matas, e o risco é que, com o retorno dessas pessoas às cidades, elas sejam picadas por mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, que podem fazer o vírus voltar a circular em áreas urbanas.

A coordenadora da Assessoria Clínica de Bio-Manguinhos/Fiocruz, Lurdinha Maia, ressalta que, por esse motivo, é preciso que a cobertura vacinal contra a doença seja mantida em todo o país, uma vez que o ecoturismo, a pesca, o desmatamento e outros fatores têm aumentado o contato entre o ser humano e os mosquitos que transmitem a febre amarela silvestre.

“O Brasil é um país endêmico. Isso significa que a gente não vai acabar com a febre amarela. Ela está nas matas. Em 1942, a gente acabou com a febre amarela urbana, mas ainda é um risco, principalmente porque hoje há muitas entradas nas matas”, afirma.

“Anteriormente, o Programa Nacional de Imunizações preconizava a vacinação em vários estados e dizia que não era obrigatório no Nordeste. Mas, o PNI já atualizou o calendário de vacinação e todo o Brasil tem a recomendação de ser vacinado contra a febre amarela.”

Ser um país endêmico faz com que alguns países só permitam a entrada de viajantes brasileiros que apresentem o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia (CIVP), com registro de dose aplicada no mínimo dez dias antes da viagem.

Hemorragias

O vírus da febre amarela demora de três a seis dias incubado no corpo. Quando a infecção gera sintomas, os mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. A maioria das pessoas melhora em até quatro dias.

Uma pequena parte dos pacientes, porém, evolui para um segundo estágio da doença, 24 horas após essa melhora. A febre alta retorna, e a infecção afeta o fígado e os rins. Por isso, um sintoma comum nessa fase é a icterícia (“amarelamento” da pele e dos olhos), urina escura e dores abdominais com vômitos.

A letalidade entre esses pacientes é elevada, e metade dos que apresentam essas complicações morre em até dez dias. A doença evolui até causar hemorragias graves, com sangramentos a partir da boca, nariz, olhos ou estômago.

Uma dificuldade para os serviços de saúde é diagnosticar a febre amarela em seus estágios iniciais. É comum que seja confundida com malária, leptospirose, hepatite viral, ou outras febres hemorrágicas, como a dengue.

Por todos esses motivos, a infectologista Eliana Bicudo destaca que a doença é uma ameaça de saúde pública grave, e que a vacinação precisa ser objeto de atenção da população.

“Qualquer pessoa não imunizada está ameaçada pela febre amarela, porque ela tem alta letalidade. Um número bem grande de pacientes vem a óbito.”

Contraindicações

A vacina da febre amarela é eficaz e segura, mas utiliza a tecnologia do vírus atenuado, o que significa que restringe seu uso às pessoas com boa capacidade imunológica. O Ministério da Saúde contraindica essa vacina para: crianças menores de 9 meses de idade; mulheres amamentando crianças menores de 6 meses de idade; pessoas com alergia grave ao ovo; pessoas que vivem com HIV e que têm contagem de células CD4 menor que 350; pessoas em tratamento com quimioterapia/ radioterapia; e pessoas submetidas a tratamento com imunossupressores (que diminuem a defesa do corpo).

Caso essas pessoas vivam ou precisem se deslocar para áreas de maior risco de transmissão, é necessário que profissionais de saúde façam uma avaliação de risco-benefício, uma vez que as complicações ao adoecer podem ser ainda mais graves. Essa avaliação também deve ser feita para a vacinação de pessoas com 60 anos ou mais contra a doença.

“A vacina de febre amarela é um exemplo clássico de como uma vacina pode controlar uma doença. Esse é um dado histórico. Até 2017, a gente entendia que a febre amarela no Brasil estava restrita a algumas regiões. Mas tivemos alguns surtos relacionados à febre amarela silvestre associados a parques na periferia de São Paulo. Ao entrarem naqueles parques, os homens contraíram a febre amarela”, descreve a infectologista.

“A partir desse evento, a gente entende que o Brasil é um país endêmico e que a imunização não deve ser só em áreas como o Centro-Oeste ou a região amazônica. O Programa Nacional de Imunizações incluiu para todo o Brasil a vacina da febre amarela no primeiro ano de vida.”

Além da vacinação, a prevenção da febre amarela deve contar com os esforços para conter outras arboviroses, como a dengue e a zika. Deve-se evitar que água parada fique exposta em lugares públicos, casas e estabelecimentos empresariais, para que os mosquitos vetores desses vírus não a utilizem como criadouro.

Gripe: todos com mais de 6 meses podem se vacinar a partir de hoje
Meta é imunizar 90% da população, diz Ministério da Saúde

Da Agência Brasil

A partir desta segunda-feira (15), toda a população com mais de 6 meses pode tomar a vacina contra a gripe. A ampliação do público foi anunciada pelo Ministério da Saúde na última sexta-feira (12). O objetivo, segundo a pasta, é expandir a cobertura vacinal contra a doença antes do inverno, quando as infecções respiratórias tendem a aumentar.

“A orientação atende a pedido de estados e municípios, que podem usar as vacinas em estoque e adotar estratégias locais para operacionalizar a imunização, atendendo às realidades de cada região. Mais de 80 milhões de doses da vacina trivalente, produzidas pelo Instituto Butantan, foram distribuídas para todo o país. A meta é vacinar 90% da população”, destacou o ministério, por meio de nota.

A vacina estava sendo aplicada apenas em idosos acima de 60 anos; crianças com idade a partir de 6 meses a menores de 6 anos; gestantes, puérperas (até 45 dias após o parto); imunossuprimidos; indígenas; profissionais da saúde e da educação; pessoas com deficiência permanente ou com comorbidades; profissionais de transporte coletivo e portuários; trabalhadores das forças de segurança e salvamento; trabalhadores das forças armadas e do sistema prisional; e população privada de liberdade.

A pasta reforçou que a imunização é fundamental porque reduz a carga da doença, sobretudo em pessoas com problemas de saúde e idosos, prevenindo hospitalizações e mortes, além de diminuir a sobrecarga nos serviços de saúde. Até o fim de abril, pelo menos 253 mortes por gripe foram confirmadas no país.

Emergência

Um aumento de mais de 108%, entre janeiro e maio deste ano, nas internações de crianças com síndromes gripais fez com que o governo do Amapá decretasse emergência em saúde pública no último sábado (13).

A superlotação no Hospital da Criança e do Adolescente, na capital Macapá, fez com que até salas administrativas fossem transformadas em espaços para 32 novos leitos clínicos. O hospital também ampliou o número de vagas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica, de 20 para 24.

Dados da Secretaria de Saúde do Amapá indicam que, até o fim da semana passada, a rede hospitalar pública e privada registrou mais de 190 casos de internação síndrome gripal, sendo 109 no Hospital da Criança e do Adolescente e no Pronto Atendimento Infantil. A maioria dos pacientes tem idade entre 7 meses e 4 anos. Do total de pacientes internados, 29 estavam entubados.