Gilberto Ururahy é diretor médico da Med-Rio Check-up
O jornal americano The New York Times trouxe uma discussão interessante em edição recente: quando as pandemias chegam ao fim? Segundo historiadores e estudiosos, elas costumam acabar de duas formas: ou quando a enfermidade é derrotada por uma cura ou quando a população se cansa de temer a doença e passa a conviver com ela.
“Quando as pessoas perguntam ‘quando isto terminará?’, elas estão se referindo ao fim social”, afirmou o historiador de Medicina Jeremy Greene. Allan Brandt, historiador da Universidade de Harvard, endossa o discurso. “Muitas perguntas sobre o fim da epidemia são determinadas por processos sociopolíticos”, declarou.
Susan Murray, do Royal College of Surgeons de Dublin, em artigo para o prestigiado The New England Journal of Medicine, relembra do temor dos irlandeses diante dos casos de ebola no continente africano em 2014, apesar de nenhum caso ter sido registrado na Irlanda. “Se não estamos preparados para lutar contra o medo e a ignorância de modo tão ativo e racional como combatemos qualquer outro vírus, é possível que o medo cause danos terríveis a pessoa vulneráveis”, sentenciou.
Especialistas listam epidemias que atravessaram a História, como a Praga de Justiniano no século VI, a medieval no século XIV, a Gripe Espanhola no século XIX e a H1N1, mais recentemente, no século XXI, para especular se a desistência social não pode ser um dos caminhos que levará a Covid-19 ao fim, já que uma vacina não está prevista para menos de um ano.
Até lá, mais gente estará imune, a ampliação de “bolhas” de convívio se tornará uma realidade em mais lugares, como já é na Noruega, por exemplo. A abertura gradual de serviços encorajará a população a retomar suas atividades, cada vez com menos medo. É importante salientar que o vírus, sem pedir licença, está invadindo nossas residências e conduzindo inúmeros idosos aos hospitais, além de provocar alterações mentais em uma grande parcela da população. Aos poucos, as peças se encaixarão novamente e o coronavírus estará fadado a ocupar o seu lugar na longa lista de pandemias superadas pela humanidade ao longo da História.
Alfredo Guarischi, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Hans Christian Andersen (1805-1875), escritor dinamarquês, ficou mundialmente conhecido pelas suas histórias infantis. As roupas novas do imperador é um dos seus principais contos. Publicado em 1837, narra a história de um soberano que gastava o dinheiro do reino com roupas. Vigaristas, percebendo o desprezo do rei pelo seu povo, ofereceram tecer trajes que seriam invisíveis para todos aqueles que fossem tolos e presunçosos. O caudilho de imediato entregou fortunas aos falsos tecelões, enviando bem remunerados ministros para fiscalizar a apoteótica obra.
Esses capachos, mesmo nada vendo, aplaudiam o desejo de Sua Majestade. A consagração seria um grande desfile pela cidade, provando que todo dinheiro público gasto deixaria um legado nunca antes visto. Nesse dia especial, o governante, sem trajar o decoro exigido para o cargo, completamente nu e dissimulado, foi às ruas. Seus bajuladores o aplaudiam, até que uma criança, do meio da multidão, gritou: “O rei está nu!” O povo começou a cochichar, e, em seguida, ouviram-se gritos: “O rei está nu!”
Esse texto continua atual diante do que vem ocorrendo em relação à falta de leitos de CTI: menos de 10% de todos os 5.570 municípios brasileiros têm esses leitos especializados. Há décadas a imprensa noticia que alguém morreu recorrendo à Justiça enquanto aguardava uma dessas vagas.
A Dra. Rosane Goldwasser e colegas da UFRJ em 2016 publicaram, na Revista de Saúde Pública da USP, um contundente artigo: Dificuldades de acesso e estimativas de leitos públicos em unidades de terapia intensiva no Estado do Rio de Janeiro. Esses médicos, que vivenciam há anos o problema, bradaram que a demanda por leitos de CTI cresceu substancialmente devido à população cada vez mais longeva e com mais morbidades. Sessenta por cento dos leitos são ocupados por pacientes acima de 65 anos, que têm um tempo de internação sete vezes maior em comparação à população mais jovem, e mais de 70% das mortes hospitalares ocorrem no CTI. Concluíram que a disponibilidade de leitos muda frequentemente.
O novo coronavírus desmascarou o desprezo antigo pelo SUS, em cujos hospitais sobram macas em corredores, mas faltam leitos de CTI, respiradores adequados e especialistas. Fica a pergunta: Onde está o legado dos Jogos Pan-Americanos de 2007, da Copa do Mundo de 2014 e dos Jogos Olímpicos de 2016? O que fazer com os soberanos que tanto dinheiro deram aos vigaristas, os cortesãos que fiscalizaram, os neutros que aplaudiram o desfile da desfaçatez? Alguns justificam que nada sabiam ou que haveria “ganhos” para a cidade e o país.
A Associação de Medicina Intensiva, no dia 1º de maio, fez recomendações de como alocar recursos em esgotamento durante a atual pandemia, com base em princípios éticos já amplamente praticados, porém reconhecendo que nenhum protocolo de triagem é perfeito.
Nós, médicos, sabemos que o dia de ontem foi melhor que o de hoje, mas não abandonaremos ninguém. Enquanto buscamos um tratamento e uma vacina para esta pandemia, continuamos enfrentando o infarto, o câncer, as peritonites e centenas de outros diagnósticos. Faltam vagas para esses pacientes, que não desapareceram.
O desprendimento dos profissionais de saúde e a iniciativa privada séria, criando novos leitos sem custo para o setor público, tentam transformar um conto de fadas em realidade. Continuaremos a ter que fazer escolhas complexas, mas atualmente há mais de mil leitos de CTI ociosos em hospitais públicos no RJ. Em outros estados há casos semelhantes.
Diante de tantas incertezas, as lições de resiliência ajudam na resolução dos conflitos para evitarmos confrontos que sempre trazem mais sofrimento.
Adelvânio Francisco Morato é presidente da Federação Brasileira de Hospitais
A crise econômica provocada pela pandemia da Covid-19 exigiu que o Governo desenvolvesse ações para reduzir a perda empregos, transferir renda para a parcela mais carente da população, bem como socorrer os diversos setores da economia. Ações fundamentais devido à gravidade da situação em que o país se encontra. Porém, justamente uma relevante parte da rede hospitalar privada, que tem se mobilizado para apoiar o poder público no atendimento dos pacientes do SUS, se vê até o momento desamparada.
O que talvez a sociedade não saiba é que a crise também atingiu os hospitais. Em um primeiro momento, o setor viu os custos dispararem com o aumento dos preços de diversos insumos. Itens básicos como máscaras e luvas registram aumentos absurdos de até 400%.
Concomitantemente, a quantidade de atendimentos despencou em muitos estabelecimentos, a partir da orientação do ministério da Saúde de adiar cirurgias e exames que não tivessem relação com o coronavírus. Porém isso provocou uma queda absurda no número de atendimentos, o que resultou na perda de receitas. E essa equação de aumento de custos e queda da receita gera um cenário preocupante para os hospitais de menor porte. Em outras palavras, muitos deles, caso não haja medidas de proteção a esses estabelecimentos, fecharão as portas nos próximos meses.
Uma solução seria o programa de Apoio Emergencial ao Combate da Pandemia do Coronavírus promovido pelo BNDES. É uma iniciativa que gera linhas de crédito para atender empresas de saúde nesse momento delicado. Entretanto, ele justamente desconsidera os hospitais que tenham menos de 100 leitos, além de exigir que o financiamento mínimo seja de R$ 10 milhões. Na prática, isso significa excluir boa parte da rede hospitalar privada, que é, em sua maioria, composta por unidades de pequeno e médio porte. E são esses os que não têm escala para negociar valores menores com os fornecedores e, muito menos, capital de giro para se manter em período de queda abrupta de recursos. Em outras palavras, o socorro não veio para os estabelecimentos que mais dificuldades enfrentam.
Um outro alerta que a FBH faz é de que o programa também não inclui os prestadores de serviços de medicina diagnóstica, que são imprescindíveis no adequado funcionamento do sistema de saúde, ainda mais por serem os responsáveis pelas atividades de diagnosticar se um paciente está ou não contaminado pelo coronavírus. São estabelecimentos que também estão na linha de frente do combate a essa pandemia. Mesmo aqueles que se encaixam nas regras para receber a linha de crédito, enfrentam a limitação da forma como aplicar esses recursos. Atualmente a iniciativa do BNDES é destinado ao aumento da oferta de leitos emergenciais, bem como de equipamentos, materiais, insumos, peças, componentes e produtos. Impedindo, por exemplo, o uso do crédito com a folha de pagamento, que representa 50% dos custos de um hospital.
Por isso, é necessário que o BNDES reveja as regras e reduza o valor mínimo a ser financiado, bem como a liberação da quantidade mínima de leitos, para que todos os serviços de saúde do país que atuam no combate à pandemia possam ter acesso ao financiamento. Abranger o acesso à linha de crédito aos estabelecimentos de menor porte e aos serviços de diagnóstico é de interesse nacional, seja do ponto de vista da saúde e da economia. Se a crise no setor privado de saúde se aprofundar neste momento, significa mais desempregos e menos leitos para atender. Quem vai mais sofrer será justamente a população, principalmente no interior do país, onde o SUS realiza parcerias com estabelecimentos privados para atender a demanda ali existente.
É fundamental a atenção do Governo ao pleito que a Federação vem defendendo e que se estabeleça um consenso com o BNDES, em vista da essencialidade da continuidade das operações dos serviços de saúde para o combate ao coronavírus, bem como para todos os outros atendimentos que dependem dos hospitais e das clínicas de diagnóstico. Pois se não houver alternativas para manter a sustentabilidade desses estabelecimentos, a situação se tornará irreversível e o prejuízo para o país será incalculável.
Keydson Agustine Sousa Santos é pneumologista da Rede D’Or São Luiz
Vivemos atualmente uma epidemia de escala global pelo novo coronavírus. Com o epicentro em Wuhan, na China, em dezembro de 2019, o novo coronavírus apresenta atualmente distribuição mundial, sendo conhecido pela sua alta virulência e letalidade variável. É sabido que a mortalidade pode variar conforme doenças crônicas preexistentes, idade, sexo e peso do paciente. O que parece estar correlacionado em todas as situações é que quão mais inflamado o paciente é, maior o risco de gravidade deste.
O Covid-19 (do inglês Coronavírus Disease 2019) é uma doença que causa infecção principalmente das vias respiratórias altas e baixas. O processo inflamatório causado pelo vírus na via aérea superior (nariz, faringe e laringe) pode desencadear diminuição da capacidade olfativa, congestão nasal, dor de garganta, tosse seca e febre.
Enquanto o acometimento das vias aéreas inferiores (brônquios, bronquíolos, pulmão) podem promover quadros mais graves, como pneumonia, falta de ar, queda da oxigenação e eventual necessidade de suporte ventilatório, tal qual ventilação mecânica.
Aqueles pacientes com doenças respiratórias crônicas (os ditos pneumopatas), à exemplo do enfisema, asma, fibrose pulmonar, sequelados por tuberculose ou bronquiectasias, já podem ter cronicamente baixa oxigenação, falta de ar para realização de pequenos e moderados esforços, maior propensão para infecções severas e até alterações de imunidade, seja devido aos danos gerados pelas doenças ao longo dos anos ou mesmo devido ao próprio tratamento. Deste modo, tais pneumopatas com média ou alta gravidade de doença podem acabar sendo alvo mais fácil para uma evolução desfavorável do Covid-19. Recomenda-se, deste modo, que tais grupos redobrem os cuidados à respeito das medidas de isolamento social, orientações de higiene básica e hábitos de vida.
Sabe-se que hoje que o tabagismo também é considerado uma doença crônica, sendo considerado um dos principais agentes complicadores das doenças respiratórias. Apesar da queda de quase 40% do tabagismo na última década no Brasil, estima-se que aproximadamente 4,9 milhões de pessoas (mais de 10 mil por dia) continuem perdendo suas vidas todos os dias em todo o mundo devido ao uso do tabaco. O uso do cigarro, bem como outras formas de tabagismo (como o narguilé ou uso de vapers/ cigarros eletrônicos), promove inflamação das vias aéreas e é conhecidamente relacionado com doenças graves como o enfisema pulmonar, câncer de boca, garganta e pulmões. Pode ainda alterar os mecanismos de defesa, aumentando os riscos de infecções por vírus, bactérias e fungos; por este motivo, havendo maior frequência de infecções como sinusites, traqueobronquites, pneumonias e tuberculose nestes. Tal vício pode ainda desencadear dano aos vasos sanguíneos, promovendo maior risco de doenças cerebrovasculares, como derrame cerebral, tromboses e infarto cardíaco.
Uma vez cientes que a Covid-19 é uma condição de alta virulência, que acomete vias aéreas, apresentando no seu decorrer características que favorecem a eventos trombóticos, compreende-se facilmente que a combinação com o tabagismo não pode ser adequada. Apesar dessa lógica, um recente estudo francês, divulgado no dia 22 de abril de 2020, informava que poderia haver um papel protetor da nicotina contra o novo coronavírus. Tal estudo é altamente criticável e com conclusões questionáveis, uma vez que o mesmo não foi revisado aos pares, não faz referência a aprovação por nenhum comitê de ética em pesquisa e contém importantes vieses de seleção que dificultam a adequada interpretação dos dados obtidos.
Diferentemente, um outro grande estudo chinês, apontou que há associação entre os pacientes infectados com coronavírus e idade avançada, múltiplas comorbidades prévias e tabagismo. Tais situações apresentaram em sua evolução maior gravidade (maior necessidade de tratamento em unidades de terapia intensiva devido a insuficiência respiratória). Dentre esses pacientes com Covid-19 graves, os tabagistas evoluíram ao óbito mais frequentemente.
Não obstante, a Organização Mundial da Saúde (OMS) alerta ainda que o hábito do tabagismo faz com que os fumantes levem as mãos frequentemente não higienizadas à boca durante o ato de fumar, podendo haver maior risco de contração do vírus. As orientações de evitar dividir cigarros, piteiras de narguilé ou cigarros eletrônicos/ vapers devem ser ainda mais incentivadas durante a era do Covid-19, visando assim reduzir a transmissibilidade viral.
Uma vez cientes do maior risco de infecção pelo novo coronavírus, bem como chance aumentada dos fumantes de evoluírem com critérios de gravidade, recomenda-se veementemente a cessação do tabagismo. Este pode ser o momento ideal para parar de fumar: reduza a quantidade de cigarros, busque apoio (presencial ou virtual) de um especialista que te ajude na cessação, mantenha hábitos saudáveis e respeite o isolamento social. Use a quarentena ao seu favor e modifique hoje mesmo tudo o que te impede de ter uma vida mais saudável!
