O atentado contra a Sra. Estatística
Alfredo Guarischi

Alfredo Guarischi é médico

Como noticiado, a Sra. Estatística sofreu um atentado. Após receber ameaças há tempos, foi atingida com gravidade. Felizmente, profissionais da saúde qualificados cuidaram dela. Sem essa veterana aliada, não conseguiríamos continuar a cuidar de ninguém. Ela ajudou no trabalho de Semmelweis, sobre a importância de lavar as mãos, de Snow, que descobriu o caminho da cólera em Londres, de Florence, que melhorou as condições sanitárias dos hospitais, de Cruz, que venceu a Guerra da Vacina, de Doll, que comprovou ser o fumo responsável por diversos tipos de câncer.

Já tentaram manipulá-la, mas a Sra. Ética, tem sido sua companheira inseparável. Seu pai e inspirador, o Sr. Matemática, mesmo muito idoso continua fornecendo equações precisas que alguns tentam ignorar. O Inspetor Ciência já identificou dois suspeitos, mas pode haver outros. Um deles insistia em divulgar apenas os números absolutos, confundindo até a imprensa. O Sr. Matemático considera grave desconhecer a importância da diferença populacional entre cidades, estados e países. Analisar as mortes por milhão de habitantes e calcular a taxa das variações semanais é mais adequado para entender a evolução de pandemias.

O outro suspeito teria que divulgar de forma consolidada a montanha de números que chegam das cidades e municípios, porém ele declarou que as planilhas recebidas estavam confusas e decidiu trancar tudo em sua gaveta.
Esses dois suspeitos obviamente trocam pesadas acusações recíprocas, mas ambos erraram. A Sra. Verdade, guardiã da sociedade, considera fundamental a participação da Sra. Ética nessa investigação, pois é uma pessoa de isenção milenar. O Sr. Correto, autoridade de notório saber, determinou a imediatamente liberação dos dados, e as eventuais ressalvas, feitas de forma clara.

As investigações iniciais sugerem que esse atentado ocorreu por uma conjunção de fatores, porém houve alguma motivação política, de diversas correntes. A arma empregada, a desinformação, nesse caso específico, não matou a vítima, pois os investigados não levaram em conta que as planilhas são compiladas nos municípios e estados responsáveis por coletar esses dados. A Sra. Transparência e pesquisadores independentes, receberiam uma segunda via dos documentos e poderiam analisar tudo, inclusive a qualidade das notificações. Sem dúvida haveria um grande trabalho e custos extras, mas os registros não desapareceriam. Números são pessoas.

É um alívio saber que, em menos de dois dias, a Sra. Estatística voltou a nos ajudar. Os dois suspeitos continuarão se acusando, sendo provável que, diante da repercussão do caso, alguém diga que foi um acidente ou um mal-entendido.

PS: Caro leitor, suspeita-se que essa fábula foi escrita por um admirador dos detetives Hercule Poirot e Sherlock Holmes. Há também indícios de que o autor mantenha uma longa amizade com o Sr. Epidemiologista, irmão da Sra. Estatística.

Hidroxicloroquina na Covid-19: a responsabilidade do médico e da instituição
Joberto Acioli *

Joberto Acioli é médico e advogado do Pessoa & Pessoa Advogados Associados

Resultados excelentes obtidos em laboratório com o uso da Hidroxicloroquina, com doses inalcançáveis em seres humanos, trouxeram a possibilidade teórica de sua utilização como tratamento de pacientes com a Covid-19. Este achado trouxe-nos a um cenário surreal onde todas as pessoas, mesmo sem nenhuma formação médica ou científica, sentem-se aptas a opinar e até mesmo decidir sobre o uso desta terapêutica, frise-se, experimental.

Medicamentos têm efeitos desejáveis e também efeitos prejudiciais, devendo este fato ser ponderado pelo médico ao intervir, já que, ao alterar ou ao não alterar o curso da doença em um paciente sob seus cuidados, o médico toma para si, e para a instituição ao qual é vinculado, alguma responsabilidade sobre o desfecho do evento.

A Hidroxicloroquina é uma droga de uso autorizado pela Anvisa para o tratamento de outras doenças. Seu uso, no cenário atual, é entendido como um uso off-label e experimental.

O SARS-Cov-2 é um novo coronavírus identificado como agente etiológico da pandemia de Covid-19. Pessoas que testam positivo para o vírus podem evoluir sem sintomas, desenvolver doença leve, moderada ou severa e, mesmo, vir a óbito.

Segundo a Organização Panamericana da Saúde (OPAS), mesmo sem nenhuma terapêutica específica, mais de 80% dos casos evolui para a cura, sem necessitar de internamento e sem usar nenhum medicamento específico[1]. Daí a dificuldade em se confirmar a eficácia de qualquer terapêutica sem um estudo científico adequadamente elaborado, não sendo cientificamente válidos, relatos de que “muitos pacientes” usando esta ou aquela medicação sobreviveram, já que mais de 80% também evoluiriam bem.

Direciona-se aqui o foco da discussão para a responsabilidade inerente ao médico ou à instituição que adota a prescrição da Hidroxicloroquina para seus pacientes e em que medida se encontram obrigados a ressarcir eventuais danos decorrentes desta tentativa de tratamento ou os danos decorrentes da não utilização deste fármaco.

Conforme já explicado, a prescrição de terapêutica específica no tratamento da Covid-19 é experimental, necessitando, obrigatoriamente, seguir a clara regulamentação contida especialmente no Capítulo XII do Código de Ética Médica (CEM) neste sentido. Nos Art. 100 e 101 e no Parágrafo Único do Art. 102.[2], está disposto que a autorização por órgãos competentes, a exemplo do Ministério da Saúde, é obrigatória, mas não suficiente.

Nos trechos supracitados, identifica-se ao menos três requisitos cumulativos necessários para o uso experimental de uma terapêutica em humanos, quais sejam: (i) a existência de protocolo aprovado, (ii) a aceitação por órgãos competentes e (iii) a obtenção de consentimento livre e esclarecido para a realização da pesquisa.

Ou seja, o médico não está autorizado a utilizar qualquer medicamento, de forma experimental, na dose que desejar e no momento que desejar!

Há critérios para esta e qualquer outra pesquisa com seres humanos e tais critérios precisam ser respeitados, de forma a preservar-se a dignidade da pessoa humana. Não é autorizada a livre prescrição de nenhum medicamento. Ao abrir mão destes limites, o médico torna-se, sim, vulnerável à responsabilização por eventuais resultados negativos decorrentes de sua conduta.

Também, levando-se em conta o princípio bioético da autonomia do paciente é obrigatória a anuência do paciente ao tratamento experimental, o que deve ser precedido de informação suficiente sobre efeitos colaterais do tratamento e possíveis resultados adversos, sem menosprezá-los ou majorá-los, incluídos os danos à visão e risco de arritmias letais.

Neste ponto cumpre lembrar, também, que nenhum médico é obrigado a prescrever a medicação experimental, sem respaldo científico para seu uso e sem reconhecimento, em nenhum país, como droga eficaz no tratamento da Covid-19.

O médico tem uma obrigação de meio, e não de resultado, devendo colocar à disposição do paciente todos os recursos, sem perder de vista que a cura não pode ser um compromisso, já que organismos vivos não respondem matematicamente, e resultados adversos podem ocorrer.

Em uma situação de dano ao paciente, será avaliada a responsabilidade do médico e da instituição à qual ele está associado e os fatos serão apurados conforme se mostram, de forma objetiva, cabendo que, no momento da prescrição, sejam avaliados de igual maneira, sem o açodamento nem emoções, dois inimigos de decisões médicas.

Outrossim, são frequentes as acusações de erro médico, pelo que se recomenda, fortemente, a aplicação dos Termos de consentimento para os vários atos médicos praticados no decorrer da relação médico-paciente. Esta formalização das explicações feitas mesmo para atos protocolares já arraigados é uma realidade à qual é preciso se ajustar e se acostumar.

[1] https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6101:covid19&Itemid=875

[2] (É vedado ao médico:) ART. 100. Deixar de obter aprovação de protocolo para a realização de pesquisa em seres humanos, de acordo com a legislação vigente.

Art. 101. Deixar de obter do paciente ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos, após as devidas explicações sobre a natureza e as consequências da pesquisa.

ART. 102. § único. A utilização de terapêutica experimental é permitida quando aceita pelos órgãos competentes e com o consentimento do paciente ou de seu representante legal, adequadamente esclarecidos da situação e das possíveis consequências.

Como a Covid-19 chegará ao fim?
Gilberto Ururahy

Gilberto Ururahy é diretor médico da Med-Rio Check-up

O jornal americano The New York Times trouxe uma discussão interessante em edição recente: quando as pandemias chegam ao fim? Segundo historiadores e estudiosos, elas costumam acabar de duas formas: ou quando a enfermidade é derrotada por uma cura ou quando a população se cansa de temer a doença e passa a conviver com ela.

“Quando as pessoas perguntam ‘quando isto terminará?’, elas estão se referindo ao fim social”, afirmou o historiador de Medicina Jeremy Greene. Allan Brandt, historiador da Universidade de Harvard, endossa o discurso. “Muitas perguntas sobre o fim da epidemia são determinadas por processos sociopolíticos”, declarou.

Susan Murray, do Royal College of Surgeons de Dublin, em artigo para o prestigiado The New England Journal of Medicine, relembra do temor dos irlandeses diante dos casos de ebola no continente africano em 2014, apesar de nenhum caso ter sido registrado na Irlanda. “Se não estamos preparados para lutar contra o medo e a ignorância de modo tão ativo e racional como combatemos qualquer outro vírus, é possível que o medo cause danos terríveis a pessoa vulneráveis”, sentenciou.

Especialistas listam epidemias que atravessaram a História, como a Praga de Justiniano no século VI, a medieval no século XIV, a Gripe Espanhola no século XIX e a H1N1, mais recentemente, no século XXI, para especular se a desistência social não pode ser um dos caminhos que levará a Covid-19 ao fim, já que uma vacina não está prevista para menos de um ano.

Até lá, mais gente estará imune, a ampliação de “bolhas” de convívio se tornará uma realidade em mais lugares, como já é na Noruega, por exemplo. A abertura gradual de serviços encorajará a população a retomar suas atividades, cada vez com menos medo. É importante salientar que o vírus, sem pedir licença, está invadindo nossas residências e conduzindo inúmeros idosos aos hospitais, além de provocar alterações mentais em uma grande parcela da população. Aos poucos, as peças se encaixarão novamente e o coronavírus estará fadado a ocupar o seu lugar na longa lista de pandemias superadas pela humanidade ao longo da História.

Os leitos invisíveis do CTI
Alfredo Guarischi*

Alfredo Guarischi, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Hans Christian Andersen (1805-1875), escritor dinamarquês, ficou mundialmente conhecido pelas suas histórias infantis. As roupas novas do imperador é um dos seus principais contos. Publicado em 1837, narra a história de um soberano que gastava o dinheiro do reino com roupas. Vigaristas, percebendo o desprezo do rei pelo seu povo, ofereceram tecer trajes que seriam invisíveis para todos aqueles que fossem tolos e presunçosos. O caudilho de imediato entregou fortunas aos falsos tecelões, enviando bem remunerados ministros para fiscalizar a apoteótica obra.

Esses capachos, mesmo nada vendo, aplaudiam o desejo de Sua Majestade. A consagração seria um grande desfile pela cidade, provando que todo dinheiro público gasto deixaria um legado nunca antes visto. Nesse dia especial, o governante, sem trajar o decoro exigido para o cargo, completamente nu e dissimulado, foi às ruas. Seus bajuladores o aplaudiam, até que uma criança, do meio da multidão, gritou: “O rei está nu!” O povo começou a cochichar, e, em seguida, ouviram-se gritos: “O rei está nu!”

Esse texto continua atual diante do que vem ocorrendo em relação à falta de leitos de CTI: menos de 10% de todos os 5.570 municípios brasileiros têm esses leitos especializados. Há décadas a imprensa noticia que alguém morreu recorrendo à Justiça enquanto aguardava uma dessas vagas.

A Dra. Rosane Goldwasser e colegas da UFRJ em 2016 publicaram, na Revista de Saúde Pública da USP, um contundente artigo: Dificuldades de acesso e estimativas de leitos públicos em unidades de terapia intensiva no Estado do Rio de Janeiro. Esses médicos, que vivenciam há anos o problema, bradaram que a demanda por leitos de CTI cresceu substancialmente devido à população cada vez mais longeva e com mais morbidades. Sessenta por cento dos leitos são ocupados por pacientes acima de 65 anos, que têm um tempo de internação sete vezes maior em comparação à população mais jovem, e mais de 70% das mortes hospitalares ocorrem no CTI. Concluíram que a disponibilidade de leitos muda frequentemente.

O novo coronavírus desmascarou o desprezo antigo pelo SUS, em cujos hospitais sobram macas em corredores, mas faltam leitos de CTI, respiradores adequados e especialistas. Fica a pergunta: Onde está o legado dos Jogos Pan-Americanos de 2007, da Copa do Mundo de 2014 e dos Jogos Olímpicos de 2016? O que fazer com os soberanos que tanto dinheiro deram aos vigaristas, os cortesãos que fiscalizaram, os neutros que aplaudiram o desfile da desfaçatez? Alguns justificam que nada sabiam ou que haveria “ganhos” para a cidade e o país.

A Associação de Medicina Intensiva, no dia 1º de maio, fez recomendações de como alocar recursos em esgotamento durante a atual pandemia, com base em princípios éticos já amplamente praticados, porém reconhecendo que nenhum protocolo de triagem é perfeito.

Nós, médicos, sabemos que o dia de ontem foi melhor que o de hoje, mas não abandonaremos ninguém. Enquanto buscamos um tratamento e uma vacina para esta pandemia, continuamos enfrentando o infarto, o câncer, as peritonites e centenas de outros diagnósticos. Faltam vagas para esses pacientes, que não desapareceram.

O desprendimento dos profissionais de saúde e a iniciativa privada séria, criando novos leitos sem custo para o setor público, tentam transformar um conto de fadas em realidade. Continuaremos a ter que fazer escolhas complexas, mas atualmente há mais de mil leitos de CTI ociosos em hospitais públicos no RJ. Em outros estados há casos semelhantes.

Diante de tantas incertezas, as lições de resiliência ajudam na resolução dos conflitos para evitarmos confrontos que sempre trazem mais sofrimento.