Maria Helena Reis (filha da paciente), Ludhmila Hajjar, médica da paciente, Gina Dal Colleto (paciente), Maria Luisa do Nascimento Moura, infectologista e Paulo Hoff do Hospital Vila Nova Star
Da Redação
Uma idosa de 97 anos recebeu alta do Hospital Vila Nova Star, da Rede D’Or São Luiz, neste domingo (12/04) após ser curada do novo coronavírus (Covid-19). A paciente Gina Dal Colleto é a única viva de uma família de origem italiana de 11 irmãos e mora sozinha em Santos (SP).
Mesmo com quase um século de vida, Gina tem uma rotina bastante ativa e gosta de passear, fazer compras e cozinhar. Tem seis netos e cinco bisnetos.
A paciente foi internada no dia 1 de abril, após apresentar alguns sintomas, como tosse e confusão mental. O diagnóstico revelou Influenza e Covid-19 e a nonagenária foi colocada no oxigênio na UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Liberada da internação, Gina voltou para casa sob elogios dos profissionais do Hospital, que se emocionaram com a vitória.
Joberto Acioli é advogado e sócio do Pessoa & Pessoa Advogados Associados
Este texto trata da prescrição off-label da hidroxicloroquina para pacientes portadores da Covid-19, assunto que tem tomado um espaço muito amplo na mídia leiga e, também, nos comunicados entre profissionais e instituições na área da saúde, resultando em pressão para tomada de decisões que precisam ser objetivas. Reitera-se a necessidade e o âmbito do consentimento livre e esclarecido, tão necessário nesta, assim como em qualquer outra modalidade diagnóstica e terapêutica, um marco ao respeito à autonomia do paciente.
Mesmo em situações de calamidade e emergência cumpre que as decisões médicas sejam balizadas pela ciência. Ocorre que o extenso e intenso apelo da mídia tem nublado a objetividade das mentes pensantes e dificultado a ponderação adequada, influenciando, em um ou outro sentido, no pronunciamento e formação de opinião pelas autoridades de saúde.
A análise de como o tema tem sido exposto na mídia permite identificar o envolvimento de interesses os mais variados, no uso desta ou daquela forma de tratamento, por vezes deixando em evidência a intenção de barganhar com vidas para se obter dividendos políticos ou econômicos. E os agentes de saúde não podem se permitir envolver neste clima de campanha eleitoral ou ideológica, em defesa de causas outras que não a saúde daqueles sobre sua responsabilidade.
Vários estudos multicêntricos estão em curso no mundo, inclusive capitaneados pela Organização Mundial da Saúde[1], alguns organizados no Brasil[2], com alguns resultados parciais trazidos à tona, no entanto nenhum dos estudos até aqui realizados e publicados logrou apontar evidências comprováveis no sentido do que se possa esperar com o uso da hidroxicloroquina.
Outrossim, há evidência suficiente na forma de registro de milhares de mortes que têm ocorrido ao redor do mundo sem que ou governos de países – desenvolvidos ou não – todos com acesso à hidroxicloroquina, tenham sido capazes de conter estas evoluções severas ou fatais.
Sob outro ângulo, o da mídia eletrônica, amplamente acessível, de rápida e intensa difusão, há resultados isolados de êxito, nos quais não foi possível verificar o papel isolado da hidroxicloroquina na evolução, mas que tiveram grande apelo daqueles atingidos pelas notícias. Vale aqui ressaltar que Medicina, além da arte de tratar, é uma ciência; e que uma verdade científica não se forma com o número de vezes que um determinado fato é alardeado na mídia, mas com sua relevância e significado científicos.
Exatamente por isso, não pode o agente de saúde balizar sua decisão com relação ao paciente, tomando como parâmetro único aquela decisão que tomaria para si em uma mesma situação. Ao paciente deve também ser permitida tal escolha consciente e informada, tanto quanto possível à luz da situação.
É de se notar que, em discussões no meio médico, algumas vezes até de forma anedótica, tem sido difundida a opção de alguns médicos por serem tratados com a hidroxicloroquina, caso venha a receber o diagnóstico da Covid-19. E esta opção não se discute. É pessoal e tomada por um indivíduo supostamente bem informado. Mas cumpre que seja tomado o cuidado para que tal decisão não ultrapasse a pessoa do médico e seja utilizada para substituir a vontade do paciente.
Como qualquer medida terapêutica tomada fora de uma “situação de emergência”, cumpre que o paciente seja extensa e adequadamente informado sobre o que está sendo proposto e as opções disponíveis, ou ausência delas, de forma a permitir a tomada compartilhada de decisões sobre o tratamento.
Isto sob pena de responsabilização, do médico ou da instituição, por eventuais consequências deste resultado, ainda que, no balanço final, sejam positivos os resultados da decisão.
Tal particular, tal seja, a possibilidade de responsabilização do médico que prescreve, foi bem resumido nas palavras recentes do Ministro da Saúde[3]:
“No momento, o que a gente faz é disponibilizar para aqueles pacientes de gravidade média e avançada. A prescrição médica, o CRM, a caneta está na mão deles. Se quiser comunicar ao paciente dele, ‘olha, não tenho nenhuma evidência, acho que poderia usar esse medicamento, com tal e tal risco, podemos ter isso, e se responsabilizar individualmente, não tem óbice nenhum e ninguém vai reter receita de ninguém”.
Neste aspecto, por oportuno, vale trazer à luz o fato de que não se pode tomar como justificativa para a supressão da vontade do paciente a “situação de emergência” na saúde pública, pois esta não significa uma emergência naquele caso específico sendo tratado.
Tal premissa aplica-se, principalmente, mas não de forma exclusiva, aos pacientes em fase inicial da doença e, muito menos é aplicável, àqueles que não receberam confirmação do diagnóstico, encontrando-se, ainda, à espera de resultado de exames laboratoriais. Nenhuma emergência, qualquer que seja a definição utilizada, é vislumbrada nestes casos.
Os médicos e instituições devem organizar-se para fornecer informação adequada e obter o consentimento esclarecido dos pacientes e, quando indicado, de seus familiares e responsáveis, também no contexto da COVID-19, estejam estes pacientes inseridos no contexto de estudos clínicos ou não.
Tão ou mais importante que a obtenção do termo de consentimento esclarecido assinado pelo paciente é o próprio entendimento e aceitação da terapêutica proposta. E as ações para este esclarecimento devem estar registradas tanto no terno quanto no prontuário.
O esclarecimento deve incluir a ausência de evidências científicas para o uso de determinada terapêutica, as opções e alternativas disponíveis naquela realidade onde ele se encontra inserido, inclusive a possibilidade ou limitação para a utilização de medidas de suporte, que nem sempre estarão acessíveis, durante a evolução, que pode ser branda, moderada ou severa.
Principalmente, não podem ser suprimidas as possíveis complicações do uso deste fármaco, estas já conhecidas em dosagens habituais e ainda desconhecidas em doses máximas tais como preconizadas por alguns protocolos de pesquisa.
Sabe-se que, mesmo em doses habituais, há riscos para pacientes com cardiopatias, arritmias, patologias na retina, do fígado e dos rins. Também deve ser considerada a possibilidade de interações entre a hidroxicloroquina e outros medicamentos de uso diário e obrigatório pelo paciente.
O Ministério da Saúde[4] publicou as “Diretrizes Para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19”, ratificando a NOTA INFORMATIVA Nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, de 1° de abril de 2020, que orienta sobre a possibilidade de uso do medicamento, em casos confirmados e, a critério médico, como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas.
Em 08.04.2020, houve deliberação, ainda não publicada, pela SESAB (Secretaria de Saúde do Estado da Bahia), no seguinte sentido: “a recomendação é que os pacientes hospitalizados recebam os medicamentos o mais precocemente possível após a internação[5]”.
Protocolos para uso da droga também estão sendo autorizados pelos governos dos estados do Piauí, Ceará e Pará[6].
Ainda que publicadas e confirmadas estas deliberações de órgãos do Executivo, elas não terão o condão de suprimir a necessidade de obtenção do consentimento, devidamente esclarecido, do paciente.
Daí a necessidade de preparo das instituições, com a elaboração de protocolos para fornecimento de informação acessível e suficiente, assim como a formatação de termos adequados para o registro desta decisão, compartilhada, pelo uso da modalidade de tratamento que, frise-se, ainda não se firmou como capaz de trazer resultados positivos e previsíveis para os doentes portadores da Covid-19.
Paulo Hoff, um dos principais nomes da oncologia no mundo
Mais de 5 mil pessoas, entre médicos, profissionais de saúde e estudantes, são aguardadas na 6ª edição do Congresso Internacional Oncologia D’Or, que acontece nos dias 9 e 10 de novembro, no Centro de Convenções do Windsor Oceânico, na Barra da Tijuca. Ao todo, serão mais de 300 palestrantes, incluindo 10 convidados internacionais, distribuídos em 21 módulos temáticos abrangendo avanços recentes em diagnóstico e tratamento do câncer. Por sinal, a cada ano, o congresso vem crescendo, com o intuito de atender a demanda do público pelos temas. Este ano, o evento vai ocupar dois andares e terá nove salas com palestras simultâneas.
Entre os destaques internacionais estão nomes como o de Murray Brennan, reconhecido como um dos maiores cirurgiões oncológicos da história e pelas pesquisas que aprimoraram a compreensão biológica dos tumores. De 1985 a 2006, ele foi chefe do departamento de cirurgia do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, Estados Unidos. Outro convidado é o diretor do Departamento de Oncologia do Hospital Santa Maria, em Lisboa, Luis Costa. Envolvido, principalmente, com estudos clínicos de cânceres de mama e metástases ósseas, Costa também vem desenvolvendo importantes pesquisas sobre o entendimento molecular das metástases. Finalmente, a palestra de encerramento será feita por Rodrigo Vianna, brasileiro radicado nos EUA e uma das maiores autoridades mundiais em transplante, abordando esta modalidade cirúrgica no tratamento de tumores.
Coordenador Científico do Congresso, Daniel Herchenhorn destaca o caráter multidisciplinar do evento. Em muitas das mesas, a abordagem do câncer não se resume apenas ao conhecimento de oncologistas, mas também inclui outras especialidades como cardiologistas, psicólogos e enfermeiros. “Somente com uma abordagem multidisciplinar é que podemos oferecer o melhor diagnóstico e tratamento ao paciente. Por isso, um dos nossos módulos é dedicado exclusivamente a mostrar como a integração entre diversas especialidades é fundamental no combate ao câncer”, explica Herchenhorn, destacando as três mesas que serão da Sessão Multidisciplinar, que acontecerão no segundo dia de evento.
Congresso recebeu mais de 5 mil inscrições na edição de 2018 e vem registrando aumento no número de participantes a cada ano
Outra mesa que o coordenador realça é a “Combatendo Fake News no Mundo do Câncer”, que acontece no dia 9 e que terá entre os palestrantes a fundadora e presidente do Instituto Oncoguia, Luciana Holtz. Herchenhorn observa que diariamente os médicos precisam lidar com o desafio de mostrar ao paciente que muito do que eles leem na internet não é verdadeiro. “A internet facilitou o acesso á informação, mas muito do que está na rede é falso ou incompleto”, alerta.
Para Herchenhorn, a oncogenética é outro tema que deve atrair grande presença de congressistas. “A oncogenética está integrada a um dos pilares que deve caracterizar a medicina do futuro, que é o que chamamos de medicina personalizada”. Poder identificar e analisar as mutações gênicas diretamente associadas à incidência de câncer e, assim, prever o comportamento de uma enfermidade, estabelecer diagnósticos mais precisos, indicar tratamentos mais adequados e até mesmo determinar a probabilidade de uma doença se desenvolver são alguns dos aspectos a serem explorados nesse módulo. “A atriz Angelina Jolie é um exemplo das possibilidades desse ramo. A atriz realizou a mastectomia quando descobriu que tinha um gene que, quando mutado, aumenta significativamente o risco do câncer de mama”, relembra Herchenhorn.
Avanços tecnológicos
O avanço da ciência e da tecnologia é um dos principais fatores para a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento do câncer. Nesse contexto, a cirurgia robótica vem alcançando um papel importante, por permitir uma maior precisão no procedimento, proporcionando, assim, mais segurança ao paciente. Por esses motivos, uma das novidades do Congresso neste ano será o Espaço Robótica, onde o congressista terá a oportunidade de ter contato direto com um simulador e ter a experiência de controlar um robô. Conheça a programação completa do VI Congresso Internacional Oncologia D´Or: http://congressooncologiador.com.br.
