Seminário vai debater direito do consumidor nos planos de saúde
Evento será online e gratuito

 

 

Da Redação

Acontece na quinta-feira (27) o IV Seminário de Capacitação e Atualização em Direito do Consumidor. Promovido pelo Instituto Nêmesis, em parceria com o Procon-RJ e com a Secretaria Estadual de Desenvolvimento Econômico do Rio de Janeiro, o evento é coordenado pelo desembargador Werson Rêgo.

Na edição deste ano, o enfoque será no setor de planos de saúde. Relação de consumo e proteção, reajuste de planos e os impactos da pandemia no setor são alguns dos temas que serão debatidos no evento. O Seminário terá a participação de nomes, como, Daniel Tostes, procurador-geral da Agência Nacional de Saúde; Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde e Marcus Pestana, assessor especial da presidência da Associação Brasileira de Planos de Saúde.

O evento será online e gratuito, das 14h às 18h30. Todos que assistirem terão direito ao certificado de participação. Inscrições no link https://eventos.congresse.me/proconrj.

Planos devem autorizar RT-PCR de forma imediata
O objetivo é agilizar a realização dos exames

 

Da Agência Brasil

As solicitações médicas de exame RT-PCR, para diagnóstico de covid-19, que atendam às condições da cobertura obrigatória devem ser autorizadas de forma imediata pelas operadoras de planos de saúde. A determinação é da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que informou hoje (14) que, desde 1° de abril, começou a vigorar a alteração da Diretriz de Utilização (DUT). O objetivo é agilizar a realização dos exames. 

Antes da mudança, os planos de saúde podiam demorar até três dias úteis para garantir o atendimento ao pedido de exame, que é considerado o mais eficaz para confirmar de infecção pelo novo coronavírus. A cobertura do exame é obrigatória nos casos de síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

A síndrome gripal é caracterizada quando uma pessoa tem ao menos dois dos seguintes sintomas: febre, calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.

Para crianças, também é considerado um sintoma de síndrome gripal a obstrução nasal, na ausência de outro sinal mais específico. Já para os idosos, sintomas como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e perda de apetite também devem ser considerados. O idoso com suspeita de covid-19 também pode estar sem febre e apresentar diarreia.

O critério que caracteriza a evolução da síndrome gripal para síndrome respiratória aguda grave prevê que a pessoa apresente um dos seguintes sintomas: dispneia/desconforto respiratório, pressão persistente no tórax, saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou do rosto (cianose). Crianças com SRAG podem apresentar ainda batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal (retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração), desidratação e falta de apetite.

Os planos de saúde também são obrigados a cobrir testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos, com solicitação médica. Nesse caso, os grupos cobertos são os que apresentaram síndrome gripal ou SRAG e já tenham passado do oitavo dia dos sintomas, e crianças e adolescentes com quadro suspeito de síndrome multissistêmica inflamatória pós-infecção pelo SARS-CoV-2.

Não está obrigatoriamente coberto para realizar teste sorológico quem: testou positivo em um RT-PCR para SARS-CoV-2; já tenha testado positivo em outro teste sorológico; testou negativo em outro teste sorológico há menos de uma semana, desde que não seja menor com suspeita de síndrome multissistêmica; tenha feito testes rápidos; recebeu a prescrição do teste para rastreamento para retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado; esteja em busca de verificação de imunidade pós-vacinal.

Outros seis exames que ajudam no diagnóstico da covid-19 também têm cobertura obrigatória prevista pela ANS: Dímero D (dosagem); Procalcitonina (dosagem); Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B; Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório.

Mudanças na regulação da rede assistencial dos planos podem prejudicar hospitais de pequeno porte
FBH alerta que concentração de mercado vai reduzir opção de atendimento para os beneficiários dos planos de saúde

 

Da Redação

Fechamento de pequenos hospitais e desestímulo à qualificação dos estabelecimentos estão entre as preocupações da Federação Brasileira de Hospitais com a Resolução Normativa proposta pela Agência Nacional de Saúde, que visa aperfeiçoar os critérios para as alterações na rede assistencial do plano de saúde.  Segundo o presidente da FBH, Adelvânio Francisco Morato, o texto, que no momento está em consulta pública, estabelece, por exemplo, que a operadora poderá excluir serviços, parcialmente, e substituir o  hospital descredenciado por outro já pertencente à rede de atendimento do plano, desde que tenha havido aumento de sua capacidade de atendimento, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos e que tenha sido incluído na rede, no máximo, até 90 dias antes da data da exclusão da unidade substituída.

Morato alerta que essa regra prejudicará os pequenos hospitais, pois favorecerá que hospitais com grande poder econômico e que já façam parte da rede do plano, a incorporem a nova demanda. “A concentração de mercado poderá levar ao aniquilamento dos pequenos hospitais. Por isso, encaminhamos à ANS a sugestão de que a exclusão parcial de serviços e a substituição de prestador hospitalar por outro pertencente à rede de atendimento do plano, sejam retirados do texto da proposta de Resolução Normativa”, explica Morato.

Para a FBH, outro item preocupante é o parágrafo que permite a operadora substituir um hospital com certificado de acreditação no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), ou ONA nível 2 ou ONA nível 1 por uma unidade sem esse tipo de certificação, caso não haja na região um estabelecimento similar. Morato observa que as certificações atestam a qualidade dos hospitais.

Ele avalia que a troca, ainda que por inexistência de prestadores acreditados na região, poderá provocar o efeito contrário e desincentivar os hospitais a investirem em qualificação. “Para evitar que isso ocorra, sugerimos à ANS a inclusão de um parágrafo que obriga a operadora a substituir o hospital sem certificação, quando outro hospital local for acreditado”, defende o presidente da FBH.

Planos de saúde: reajuste retroativo assusta consumidores
Pesquisa mostra impacto de até 50%. Ferramenta do GLOBO permite estimar qual será o percentual no seu contrato

Da Pollyana Brêtas, de O Globo

Reajustes de mensalidades de planos de saúde este ano, com o acréscimo do início da cobrança retroativa dos aumentos suspensos em 2020 por causa da pandemia, resultaram num forte impacto no orçamento de muitas famílias. Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o reajuste acumulado aplicado neste início de ano chegou a 49,8%. O impacto varia para cada consumidor, mas calculadora do GLOBO estima a variação caso a caso.

Os planos de saúde pesaram no bolso este ano porque, entre setembro e dezembro de 2020, a cobrança dos reajustes anuais e dos aumentos por faixa etária foram suspensos por causa da pandemia. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou que os planos de saúde iniciassem, em janeiro, a cobrança retroativa, em parcelas, desses reajustes.

Os contratos que tiveram reajustes suspensos terão a recomposição desses quatro meses em 2021, em 12 parcelas iguais acrescidas à mensalidade já reajustada este ano. E já aparecem nos boletos que os usuários estão recebendo.

Segundo dados da ANS, a cobrança de valores retroativos alcança 20,2 milhões (51%) dos mais de 47,6 milhões de usuários de planos de saúde no país. Já os casos de sobreposição do reajuste por faixa etária e mais reajuste anual retroativo chegam a 5,3 milhões de usuários.

— Os consumidores estão enfrentando dificuldades para pagar o reajuste retroativo, e as empresas e usuários de planos individuais estão tentando mudar de cobertura. Os usuários estão muito endividados com redução de renda e fazendo sacrifício para se manterem adimplentes — destaca Teresa Liporace, diretora executiva do Idec.

Impacto entre 12% e quase 50%

As diferentes modalidades de contratos apresentaram variação de 12,21% e 49,81% de aumento, entre janeiro do ano passado e o mesmo mês de 2021. O percentual mais alto, de quase 50%, foi verificado nos contratos coletivos de adesão e os empresariais, que sofreram reajuste anual e por faixa etária em 2020.

Os menores percentuais foram verificados nos planos individuais, cujo percentual de aumento é definido pela ANS. No ano passado, o índice foi de 8,14%. O pagamento retroativo referente ao período da suspensão somado ao aumento anual resultou na variação de 12,21% no valor da mensalidade.

Fisioterapeuta tem aumento de mais de 30%

A fisioterapeuta Maria Eugênia Ortiz, de 61 anos, pagava R$ 1.200 pela cobertura do plano de saúde. Em janeiro de 2021, a mensalidade pulou para R$ 1.600. Ela pede há um mês explicações ao plano para um aumento de 33%, somando o reajuste anual de plano individual e o por faixa etária, mas ainda não conseguiu obter justificativas do plano.

Ortiz, que já pensa em se aposentar, se diz frustrada com o valor da cobrança. Ela faz tratamento há 10 anos contra a depressão e já cogita mudar de plano, porque não tem condições financeiras para pagar:

— Eu acho abusivo, ainda mais porque virão mais reajustes pela frente. A pessoa trabalha a vida inteira e depois tem que enfrentar uma velhice de dificuldades. Eu pago plano de saúde desde os 26 anos de idade, e na hora que você mais precisa, quando tem que se cuidar de forma preventiva, fazer exames e uma série de cuidados fica desassistido. Queria pedir uma justificativa sobre o percentual e não consegui falar com eles — considera Ortiz, que faz tratamento contra a depressão há mais de 10 anos.

Aumento de mais de 40% em plano coletivo por adesão

O Idec também analisou o caso de um consumidor que recebeu o boleto com a recomposição para um plano de saúde coletivo por adesão com aniversário do contrato em julho de 2020.

O valor comercial da mensalidade em dezembro de 2020 foi de R$ 636,47, sobre o qual incidiu um reajuste anual de 19,82% e um reajuste por faixa etária de 9%. Em janeiro, de acordo com o cálculo, o valor da mensalidade seria de R$ 898,90 — um aumento de 40,92%.

Mas, o consumidor reclamou porque recebeu um boleto ligeiramente mais caro, com uma diferença de R$ 12.

A variação sentida pelo consumidor de plano individual, de dezembro de 2020 para janeiro de 2021, foi de 12,21% se ele recebeu apenas o reajuste anual. Nos casos de reajustes acumulados (individual e faixa etária), essa variação foi de 34,99%.

Planos empresariais ficaram 26,67% mais caros

Para os planos coletivos empresariais, o aumento foi de 26,67%. Nos reajustes acumulados (anual e faixa etária), essa variabilidade chegou a ser de quase 50% (49,71%).

Para os planos coletivos por adesão, a variação de mensalidade sentida pelo consumidor que recebeu apenas o reajuste anual foi de 26,67%. Para reajustes acumulados, foi de 49,81%.

As simulações utilizaram como base o Painel de Precificação da ANS de 2020, que possui valores médios de mensalidades e reajuste por faixa etária.

O Idec explicou ainda que para o cálculo do percentual de reajuste médio de planos coletivos foram usados dados de uma pesquisa da própria entidade com mais de 500 usuários de planos coletivos. Segundo o instituto, neste caso, não foram incluídos os dados da ANS que só disponibiliza os dados de planos coletivos com até 29 vidas.

ANS diz acompanhar reajustes

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou, por meio de nota, vem acompanhando com atenção o cumprimento pelas operadoras de planos de saúde das regras estabelecidas pela reguladora para a recomposição dos reajustes suspensos em 2020 em razão da pandemia de Covid.

A agência acrescentou que a suspensão dos reajustes foi adotada diante de um cenário de dificuldade para o beneficiário, em função da retração econômica acarretada pela pandemia e de redução da utilização dos serviços de saúde no período.

Segundo a ANS, o percentual de reajuste autorizado para o período de maio de 2020 a abril de 2021 observou a variação de despesas assistenciais entre 2018 e 2019, período anterior à pandemia e que, portanto, não apresentou redução de utilização de serviços de saúde. Os efeitos da redução serão percebidos no reajuste referente a 2021.

Migração e portabilidade

Para Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Advogados, diante de uma crise econômica e de aumentos tão elevados, os consumidores individuais e as empresas têm optado por migrar de operadora ou contratar um plano com menos benefícios.

Outra opção que tem sido uma alternativa para alguns usuários é pedir a portabilidade do plano. Ele lembra que em 2021 ainda haverá o reajuste anual dos planos, que deve penalizar ainda mais os usuários:

— Com a decisão de suspender temporariamente o reajuste, a ANS não resolveu o problema do consumidor, e a conta chegou agora. A agência precisa criar parâmetros e fiscalizar os reajustes dos planos coletivos.

Já Rodrigo Araújo, do escritório Araújo Conforti e Jonhsson, lembra que em 2020 as operadoras registraram aumento no número de beneficiários e tiveram redução de utilização dos serviços médicos, com adiamento de consultas, exames, cirurgias eletivas e ocupação de leitos de UTI:

— Foi um ano muito rentável para as operadoras. E agora o valor da mensalidade ficou muito acima da média e ninguém consegue pagar. Precisar haver fiscalização sobre o reajuste — avalia Araújo.

O que dizem os planos

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, informou que os reajustes atuais são a recomposição de custos que os beneficiários tiveram com os procedimentos ocorridos entre maio de 2018 e abril de 2019 – e que não refletem o comportamento durante a pandemia:

— As operadoras estão cumprindo rigorosamente a regra definida pela ANS, que consideramos positiva por permitir diluir o impacto da recomposição e aliviar o orçamento dos contratantes, seja empresas ou famílias — ressalta João Alceu Amoroso Lima, presidente da FenaSaude.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) argumentou que o reajuste vai resguardar o equilíbrio e a sustentabilidade dos contratos do planos.

Ainda segundo a associação, a data-base para aplicação do reajuste anual é o aniversário do contrato; e por mudança de faixa etária é de conhecimento do beneficiário desde a data da contratação do plano de saúde.

Acrescentou ainda que a cobrança parcelada em 12 meses tem objetivo de reduzir os impactos aos contratantes de planos de saúde.

Impacto nas empresas

O plano de saúde dos funcionários representa o segundo maior gasto das empresas, e só perde para a folha de pagamentos.

Um levantamento da consultoria Mercer Marsh Benefícios com 324 empresas sobre negociações com operadoras de planos de saúde mostra que 44% das empresas adotaram coparticipação de serviços médicos e 12% fizeram downgrade de nível de plano:

— Todas as empresas e seguradoras tiveram que renegociar e rever os modelos. As grandes empresas preferiram não adiar o pagamento, o que foi feito por algumas pequenas e médias e pela maioria das pequenas — observa Marcelo Borges, diretor executivo da Mercer Marsh Benefícios.